Rellegir el principialisme des de la pràctica: autonomia, cura i límits en la bioètica contemporània

El principialismo ha estat una de les eines més eficaces per a ordenar el debat bioètic. Autonomia, beneficència, no maleficència i justícia han permès construir un llenguatge comú per a abordar problemes molt distints. No obstant això, bona part de la literatura recent qüestiona la forma en què s'han interpretat i aquests principis, especialment quan es traslladen a contextos clínics reals i culturalment diversos.

Els textos seleccionats en aquesta ocasió (tots pertanyents a l'últim número publicat de les respectives revistes) proposen una relectura del principalisme. A través de diferents escenaris com la genòmica prenatal, la presa de decisions compartida, la relació clínica o la consciència professional, posen de manifest que els principis només adquireixen sentit quan s'examinen a la llum de les pràctiques reals i de les condicions que fan possible, o impossible, la seva aplicació justa.

Holmes, I., MacKay, K., McDougall, R., Scully, J. L., & Newson, A. J. (2025). Reproductive autonomy in light of expanded prenatal genomic testing. The American Journal of Bioethics, 25(12), 19-31.

Aquest article sobre proves genòmiques prenatals posa en qüestió una de les associacions més habituals en la bioètica contemporània: la idea que més informació equival, gairebé automàticament, a més autonomia. Les autores sostenen que quan les proves s'ofereixen de manera rutinària i els resultats són complexos o incerts, la informació pot convertir-se en una font de pressió, d'ansietat o en una sensació de responsabilitat excessiva.

El text subratlla que moltes decisions reproductives es prenen entorns clínics carregats d'expectatives socials, amb normatives implícites i marcs institucionals que orienten, de forma generalment imperceptible, cap a determinades opcions. Des d'aquesta perspectiva, l'autonomia és molt més que l'acte formal del consentiment, ja que està condicionada per mode en què es presenten les proves, quines alternatives es consideren legítimes i quins suports reals existeixen per a sostenir la decisió.

L'article desplaça la discussió des de la quantitat d'informació cap a la qualitat de les condicions en les quals es decideix. Així, convida a repensar el principi d'autonomia de manera relacional i situada, atenent els seus efectes reals en l'experiència de les gestants.

En la seva defensa de l'anomenat paternalisme consensuat, Saleem convida a revisar de manera crítica una de les idees més assentades en la bioètica occidental: la identificació gairebé automàtica de l'autonomia amb la decisió individual i l'autosuficiència. A partir de l'experiència clínica, l'autor mostra que, en moltes situacions reals, les persones prefereixen que el professional assumeixi un paper més directiu, sobretot quan hi ha incertesa, sofriment o una forta càrrega emocional.

L'article no defensa un retorn al paternalisme clàssic, sinó una comprensió més matisada de la presa de decisions compartida. Delegar part de la decisió pot ser una elecció autònoma quan respon als valors, la cultura i les expectatives del pacient. En aquest sentit, autonomia i apareixen com a elements que poden combinar-se de formes distintes segons el context.

Aquesta aproximació resulta especialment significativa en l'àmbit de la bioètica global. En qüestionar la pretensió d'universalitat dels models occidentals d'autonomia, Saleem obre la porta a pràctiques clíniques més atentes a les relacions, a la cultura i a les formes diverses d'entendre la responsabilitat i la cura. El text proposa pensar el principialismo com un marc flexible que necessita confrontar-se contínuament amb la realitat de la pràctica clínica.

Bokek-Cohen, Y. A., & Gabay, G. (2025). Medical gaslighting as a threat to beneficence and patient autonomy: a qualitative study. BMC Medical Ethics.

El treball dedicat al medical gaslighting aporta una mirada empírica que obliga a repensar la forma clàssica d'entendre l'autonomia en la relació clínica. A partir de les experiències narrades per pacients, les autores mostren com actituds aparentment menors —restar importància al dolor, posar en dubte els símptomes o no escoltar amb atenció— poden tenir conseqüències profundes en la manera en què les persones participen en les decisions sobre la seva pròpia salut.

En aquests casos, el problema no és la falta d'informació ni l'absència d'opcions, sinó una cosa més elemental: no ser pres de debò. Quan la vivència corporal del pacient es qüestiona de forma repetida, es deteriora la seva confiança, augmenta la inseguretat i es facilita que accepti decisions que no acaben de reflectir les seves preferències o preocupacions. La relació entre professional i pacient es desequilibra, encara que aquest desequilibri no sempre sigui visible des dels marcs normatius tradicionals.

L'article posa així de manifest que principis com la beneficència o el respecte a l'autonomia no se sostenen només en normes abstractes, sinó en pràctiques comunicatives concretes. El gaslighting metge assenyala la necessitat de parar esment a com els principis bioètics es tradueixen, en la pràctica clínica quotidiana, en formes concretes de relació i comunicació.

Giubilini, A. (2026). Professional obligations and the demandingness of acting against one’s conscience. Journal of medical ethics, 52(1), 58-65.

Giubilini aborda el debat sobre l'objecció de consciència des d'un angle poc habitual. En lloc de centrar la discussió en drets individuals o en la correcció moral de determinades pràctiques, proposa analitzar fins a quin punt és raonable exigir als professionals sanitaris que actuïn de manera reiterada contra conviccions morals profundes.

L'autor introdueix conceptes com el mal moral i el malestar ètic per a mostrar que aquestes situacions no són neutrals des del punt de vista psicològic i professional. Actuar contra la mateixa consciència pot generar un desgast comparable a altres riscos laborals que ja es consideren rellevants en ètica professional. Des d'aquesta perspectiva, l'objecció de consciència es vincula amb la sostenibilitat ètica de la cura, més que amb una defensa abstracta de la integritat moral.

El text no ofereix respostes tancades ni solucions simples, però sí que desplaça el debat cap a una pregunta incòmoda per al principialisme clàssic: on estan els límits de l'exigible en nom del deure professional. En fer-ho, convida a repensar l'equilibri entre principis, responsabilitats i condicions reals d'exercici de la cura..